Les conditions de remboursement

Dans l’algie vasculaire de la face (céphalée en grappe - cluster headache) chez les patients remplissant les critères de diagnostique IHS d’algie vasculaire de la face sur base d’un rapport du médecin spécialiste en neurologie ou neuropsychiatrie.

  1. Sur base d’un rapport du médecin traitant attestant que ces conditions sont remplies, le remboursement peut être accordé à concurrence de 7 conditionnements maximum pour une période d’un mois maximum.

  2. Cette autorisation de remboursement peut être renouvelée pour chaque grappe (cluster) algique ultérieure, sur base d’une demande motivée du médecin traitant, à concurrence chaque fois de 7 conditionnements maximum pour une période d’un mois maximum. Le remboursement est accordé pour autant qu’une période de minimum 6 mois se soit écoulée depuis la fin du remboursement du traitement de la grappe précédente.
  3. Si le traitement d’une grappe (cluster) algique s’avère nécessaire pendant une durée excédant un mois, le renouvellement de l’autorisation est demandé pour une période maximale de 3 mois consécutifs par le médecin spécialiste en neurologie ou neuropsychiatrie à concurrence chaque fois de 7 conditionnements maximum par mois.
    Si le médecin spécialiste en neurologie ou neuropsychiatrie est convaincu que, pour certains patients, il est indiqué et sans risque de rembourser plus de 7 conditionnements par mois, il doit en faire explicitement la demande dans un rapport médical détaillé. Ceci est possible pour une période maximale de 3 mois consécutifs à concurrence de 30 conditionnements maximum par mois, chaque fois sur base d’un nouveau rapport médical détaillé.

Source : INAMI

Les documents concernant le remboursement :

  1. La demande de remboursement

    A faire remplir par le médecin spécialiste en neurologie ou neuropsychiatrie et à renvoyer (sans tarder) à votre mutuelle :

  2. Le document d'autorisation de remboursement

    Ce document vous est envoyé par votre mutuelle à la suite de la demande de remboursement ci-dessus.
    Attention ! le délais peut être énorme : plusieurs semaines, voir plus d'un mois !!!

    Remettez ce document à votre pharmacien pour remboursement.
    (N'hésitez pas à demander à votre pharmacien de conserver vos ordonnances en attente, le temps nécessaire à l'obtention du formulaire de la mutuelle)

    Spécimen du document d'autorisation de la mutuelle Partenamut pour 7 conditionnements
    Autorisation de remboursement 1Autorisation de remboursement 1

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